Rituximab при миастении gravis

Обоснование исследования 
Миастения gravis (MG) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью вследствие нарушения нервно-мышечной передачи. Rituximab всё чаще применяется в лечении MG, однако его эффективность, оптимальные дозировки и наиболее подходящие категории пациентов остаются недостаточно ясными. Именно поэтому важно обобщить достоверные данные, чтобы определить его место в терапевтической схеме лечения MG.

Цель работы 
Оценить:
- действие Rituximab (включая биосимиляры) у взрослых пациентов с MG;
- пользу и возможный вред при различных группах пациентов и стратегиях лечения — это поможет принимать решения в клинической практике и для выработки политик здравоохранения.

Методы поиска 
Авторы изучили базы CENTRAL, MEDLINE, Embase, а также реестры Clinicaltrials.gov и Всемирной организации здравоохранения до ноября 2024 года.

Критерии отбора исследований 
Включены рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) или квази-РКИ среди лиц ≥ 16 лет с любой формой MG (все подтипы и тяжесть). Сравнивались Rituximab в любых дозах с плацебо, отсутствием лечения или альтернативной терапией. Исключались кластерные РКИ, нерегулируемые исследования, ранее лечившиеся Rituximab пациенты и ювенильная MG (до 16 лет).

Измеряемые результаты 
Ключевые параметры:
- улучшение тяжести симптомов (QMG) и функциональности в повседневной жизни (MG-ADL);
- снижение необходимости в стероидной терапии и предотвращение обострений, требующих экстренного вмешательства;
- серьёзные нежелательные события (СНБ) при длительном наблюдении (> 9 месяцев).

Дополнительные показатели: MGC, качество жизни, госпитализации, титры антител на разных временных этапах (коротком до 2 мес, среднем 2–9 мес, долгосрочном > 9 мес).

Оценка рисков и аналитика 
Риски смещения оценивались с помощью инструмента RoB 1, а синтез результатов при помощи мета‑анализа (случайные эффекты, MD, RR, CI 95 %). Использовалась оценка GRADE для надежности данных. Выполнялись чувствительные анализы (модель фиксированных эффектов, расчет OR).

Включённые исследования 
Всего два РКИ (99 участников): одно в Европе, другое в Северной Америке, оба опубликованы в 2022 г.
- Одно исследование применяло низкие дозы Rituximab у пациентов с недавно возникшим или начинающимся генерализованным MG;
- Второе — высокие повторяющиеся дозы как дополнительную терапию.

Результаты 
- Симптомы и функциональность (более 9 мес): неясно, насколько Rituximab уменьшает тяжесть по шкале QMG (MD = −1,62, 95 % CI от −3,53 до +0,29) и MG‑ADL (MD = −1,16, CI от −2,48 до +0,16); доказательства очень низкой достоверности.
- Стероидозависимость (более 9 мес): практически отсутствует эффект (RR = 1,00, CI 0,92–1,09), доказательства низкой достоверности.
- Рецидивы, требующие экстренной терапии: значительное снижение — 220 против 490 случаев на 1000 пациентов, RR = 0,45 (CI 0,26–0,78), доказательства умеренной достоверности.
- Серьёзные нежелательные события: потенциальное снижение (RR = 0,81, CI 0,47–1,41), но с очень низкой надёжностью доказательств.

Ограничения исследования 
- Только два испытания с разными подходами к лечению (низкая доза при начале vs. высокая доза как добавка);
- Основное внимание — MG с антителами к ацетилхолиновому рецептору;
- Различия в стероидной терапии между группами;
- Высокая неточность данных, широкие доверительные интервалы;
- Не все формы MG рассмотрены.

Выводы авторов 
- Эффекты Rituximab на тяжесть симптомов и функциональность при длительном применении остаются неопределёнными;
- Стероидозависимость практически не изменяется, но Rituximab , вероятно, существенно снижает число обострений, требующих экстренной терапии;
- Недостаточно данных по безопасности (СНБ);
- Требуются дополнительные исследования с различными дозировками и группами пациентов для уточнения роли B‑клеточной терапии.