Чому лікування остеопорозу сьогодні вже не обмежується кальцієм і вітаміном D

Ще кілька десятиліть тому лікування остеопорозу у більшості випадків обмежувалося рекомендаціями щодо прийому кальцію, вітаміну D та зміни способу життя. Такі заходи й сьогодні залишаються важливою частиною профілактики, однак сучасна медицина довела, що для пацієнтів із високим ризиком переломів цього часто недостатньо.

Остеопороз — це хронічне захворювання, при якому кісткова тканина поступово втрачає свою щільність і міцність. Через це навіть незначне падіння або звичайне фізичне навантаження можуть призвести до перелому. Найчастіше страждають хребці, шийка стегнової кістки та кістки передпліччя.

За даними International Osteoporosis Foundation (IOF), кожна третя жінка та приблизно кожен п'ятий чоловік після 50 років хоча б один раз у житті перенесуть остеопоротичний перелом. Саме переломи є головною причиною втрати самостійності, інвалідності та погіршення якості життя у людей похилого віку.

Особливу небезпеку становить перелом шийки стегнової кістки. Після такого ушкодження багатьом пацієнтам потрібне оперативне лікування, тривала реабілітація, а частина людей уже не повертається до звичного способу життя. Саме тому сучасні міжнародні рекомендації наголошують: головна мета лікування остеопорозу — не просто підвищити мінеральну щільність кісток, а максимально знизити ризик майбутніх переломів.

Чому лікарі більше не призначають усім однакове лікування

Ще десять–п'ятнадцять років тому вибір препаратів був значно меншим. У більшості випадків використовувалися бісфосфонати, які допомагали сповільнити руйнування кісткової тканини.

Сьогодні ситуація кардинально змінилася.

Завдяки розвитку клінічних досліджень стало зрозуміло, що різні пацієнти мають різний рівень ризику переломів, різні супутні захворювання та різні механізми втрати кісткової маси.

Саме тому сучасне лікування стало персоналізованим.

Перед вибором препарату лікар враховує:

• вік пацієнта;
• стать;
• результати денситометрії (DEXA);
• наявність переломів у минулому;
• ризик переломів за шкалою FRAX;
• функцію нирок;
• рівень кальцію та вітаміну D;
• супутні захворювання;
• попереднє лікування остеопорозу.

Після цього підбирається препарат, який найбільше відповідає конкретній клінічній ситуації.

Чотири сучасні напрямки лікування остеопорозу

На сьогодні міжнародні клінічні рекомендації найчастіше розглядають чотири великі групи препаратів, кожна з яких працює по-різному.

1. Бісфосфонати

Представник:

Aclasta (золедронова кислота)

Ці препарати сповільнюють руйнування кісткової тканини шляхом пригнічення активності остеокластів.

Саме бісфосфонати залишаються одними з найбільш вивчених препаратів для лікування остеопорозу.

2. Моноклональні антитіла

Представник:

Prolia (деносумаб)

Деносумаб блокує білок RANKL, без якого остеокласти не можуть нормально функціонувати.

У результаті руйнування кісткової тканини значно сповільнюється.

3. Анаболічна терапія

Представник:

Forsteo (терипаратид)

На відміну від більшості інших препаратів, терипаратид не лише уповільнює втрату кісткової маси, а й стимулює утворення нової кістки.

Саме тому його часто призначають пацієнтам із дуже високим ризиком переломів або після множинних компресійних переломів хребта.

4. Подвійний механізм дії

Представник:

Evenity (ромосозумаб)

Цей препарат поєднує два ефекти:

• стимулює утворення нової кісткової тканини;
• одночасно пригнічує її руйнування.

Саме тому Evenity сьогодні вважається одним із найбільш інноваційних препаратів для лікування тяжкого остеопорозу.

Чому не існує універсально найкращого препарату

Одне з найпоширеніших запитань пацієнтів:

«Який препарат найкращий?»

Насправді універсальної відповіді не існує.

Препарат, який ідеально підходить одному пацієнту, може бути менш ефективним або навіть протипоказаним іншому.

Наприклад:

• при тяжкому порушенні функції нирок лікар може уникати застосування окремих бісфосфонатів;
• після множинних переломів може розглядатися анаболічна терапія;
• після завершення курсу анаболічного лікування зазвичай необхідний перехід на антирезорбтивний препарат для збереження досягнутого результату;
• при помірному ризику переломів лікування може починатися з препаратів першої лінії.

Саме тому сучасні міжнародні рекомендації не визначають одного «найкращого» препарату, а допомагають лікарю обрати оптимальну терапію залежно від клінічної ситуації.

Aclasta — препарат, який змінив підхід до лікування остеопорозу

Діюча речовина препарату Aclasta — золедронова кислота.

Вона належить до групи бісфосфонатів — лікарських засобів, які вже понад 20 років залишаються основою лікування остеопорозу в усьому світі.

Однак саме золедронова кислота стала одним із найбільших проривів серед препаратів цього класу.

Причина дуже проста.

Більшість ранніх бісфосфонатів пацієнтам доводилося приймати:

• щодня;
• один раз на тиждень;
• або один раз на місяць.

При цьому існували досить суворі правила:

• приймати натще;
• запивати лише водою;
• не можна було лягати приблизно 30 хвилин після прийому;
• не можна було одразу снідати.

Через це багато пацієнтів припиняли лікування вже протягом першого року.

Саме тому поява Aclasta, яка вводиться лише один раз на рік, стала важливою зміною у лікуванні остеопорозу.

Для багатьох пацієнтів це означало значно простіший спосіб лікування та кращу прихильність до терапії.

Як працює Aclasta?

У нормі в організмі людини постійно відбувається перебудова кісткової тканини.

Одні клітини руйнують стару кістку.

Інші одночасно будують нову.

Цей процес називається ремоделюванням кісткової тканини.

При остеопорозі баланс порушується.

Остеокласти починають працювати занадто активно.

У результаті:

• кістка стає тоншою;
• знижується її щільність;
• зростає ризик переломів.

Саме тут починає працювати золедронова кислота.

Вона накопичується в кістковій тканині та пригнічує активність остеокластів.

У результаті:

✔ руйнування кістки значно сповільнюється;

✔ кісткова тканина поступово зміцнюється;

✔ збільшується мінеральна щільність кісток;

✔ значно зменшується ризик переломів.

Саме тому Aclasta сьогодні входить практично до всіх міжнародних рекомендацій із лікування остеопорозу.

Чому одна інфузія працює майже цілий рік?

Це питання пацієнти ставлять дуже часто.

На відміну від більшості лікарських препаратів, золедронова кислота практично одразу після введення зв'язується з поверхнею кісткової тканини.

Після цього вона поступово вивільняється саме в тих місцях, де активно працюють остеокласти.

Саме завдяки цьому лікувальний ефект зберігається дуже довго.

Фактично одна інфузія забезпечує пригнічення надмірного руйнування кісткової тканини приблизно на один рік.

Саме тому повторне введення препарату при остеопорозі зазвичай проводять через 12 місяців.

Наскільки ефективною є Aclasta?

Ефективність золедронової кислоти підтверджена найбільшими міжнародними клінічними дослідженнями.

Найвідомішим із них стала програма HORIZON.

У ній брали участь тисячі пацієнтів із різними формами остеопорозу.

Саме після цих досліджень золедронова кислота стала одним із найбільш рекомендованих препаратів у світі.

Було показано, що лікування дозволяє значно:

• знизити ризик компресійних переломів хребців;
• зменшити ризик перелому шийки стегнової кістки;
• знизити ризик інших переломів;
• підвищити мінеральну щільність кісткової тканини.

Крім того, окремі дослідження показали, що введення золедронової кислоти після оперативного лікування перелому шийки стегнової кістки допомагає знизити ризик повторних переломів і покращує довгострокові результати лікування.

Саме тому багато міжнародних клінічних рекомендацій радять не відкладати початок антиостеопоротичної терапії після перенесеного перелому.

Кому найчастіше призначають Aclasta?

Найчастіше препарат застосовується:

• жінкам після менопаузи;
• чоловікам із підтвердженим остеопорозом;
• пацієнтам після перелому шийки стегнової кістки;
• людям, які тривалий час приймають глюкокортикостероїди;
• пацієнтам із високим ризиком майбутніх переломів.

Перед призначенням лікування лікар оцінює:

• результати денситометрії;
• ризик переломів за шкалою FRAX;
• функцію нирок;
• рівень кальцію;
• рівень вітаміну D;
• наявність супутніх захворювань.

Саме індивідуальна оцінка дозволяє обрати оптимальну тактику лікування.

Чи означає це, що Aclasta є найкращим препаратом?

Ні.

Саме тут сучасна медицина зробила ще один великий крок уперед.

Лікарі зрозуміли, що навіть дуже ефективного пригнічення руйнування кісткової тканини недостатньо для всіх пацієнтів.

У людей із дуже високим ризиком переломів, особливо після множинних компресійних переломів хребта, виникла потреба не лише зупинити втрату кісткової маси, а й стимулювати утворення нової кістки.

Саме тому з'явилися препарати нового покоління — Forsteo та Evenity, а також біологічна терапія Prolia, про які ми детально поговоримо в наступному розділі.

Prolia — біологічний препарат, який двічі на рік захищає кістки від руйнування

Якщо Aclasta стала одним із головних представників бісфосфонатів, то поява Prolia (деносумаб) відкрила зовсім інший напрямок лікування остеопорозу.

Це вже не класичний лікарський засіб.

Prolia належить до біологічної терапії.

Її діюча речовина — деносумаб — є моноклональним антитілом, створеним за допомогою сучасних біотехнологій.

Препарат працює зовсім інакше, ніж золедронова кислота.

Як працює Prolia?

Для того щоб кісткова тканина руйнувалася, організму необхідно постійно утворювати спеціальні клітини — остеокласти.

Їх розвиток контролює білок RANKL.

Саме він подає сигнал:

«Потрібно створити нові остеокласти.»

Деносумаб практично повністю зв'язує цей білок.

У результаті:

• утворюється значно менше остеокластів;
• руйнування кісткової тканини різко сповільнюється;
• збільшується мінеральна щільність кісток;
• значно зменшується ризик переломів.

Таким чином, хоча і Aclasta, і Prolia належать до антирезорбтивної терапії, вони досягають цього різними механізмами.

Чому Prolia стала одним із найпопулярніших препаратів світу?

Одразу після появи деносумабу були проведені масштабні міжнародні дослідження.

Найвідомішим стало дослідження FREEDOM, у якому брали участь тисячі жінок із постменопаузальним остеопорозом.

Результати показали, що регулярне застосування препарату:

• значно знижує ризик переломів хребців;
• зменшує ризик перелому шийки стегнової кістки;
• знижує частоту інших остеопоротичних переломів;
• поступово підвищує мінеральну щільність кісткової тканини навіть при тривалому лікуванні.

Саме після цього Prolia швидко увійшла до міжнародних рекомендацій як один із основних препаратів для лікування остеопорозу.

Чим Prolia відрізняється від Aclasta?

На перший погляд ці препарати дуже схожі.

Обидва:

• зменшують ризик переломів;
• підвищують щільність кісткової тканини;
• вводяться лише кілька разів на рік.

Але між ними існують принципові відмінності.

Саме остання особливість має дуже велике клінічне значення.

Чому не можна просто припинити лікування Prolia?

Це одна з найважливіших особливостей деносумабу.

Після введення препарату його дія поступово слабшає.

Якщо після чергової ін'єкції лікування різко припинити без подальшої терапії, активність остеокластів може швидко відновитися.

У деяких пацієнтів це призводить до:

• швидкої втрати кісткової маси;
• зниження мінеральної щільності кісток;
• підвищення ризику множинних компресійних переломів хребців.

Саме тому сучасні міжнародні рекомендації підкреслюють:

Після припинення лікування Prolia необхідно заздалегідь спланувати подальшу антирезорбтивну терапію.

Найчастіше після деносумабу лікар призначає один із бісфосфонатів, наприклад золедронову кислоту, щоб допомогти зберегти досягнутий результат.

Кому найчастіше призначають Prolia?

Лікар може розглянути застосування деносумабу у пацієнтів:

• із постменопаузальним остеопорозом;
• з остеопорозом у чоловіків;
• при високому ризику переломів;
• коли лікування бісфосфонатами є недостатньо ефективним або протипоказане;
• при втраті кісткової маси, пов'язаній із деякими видами гормональної терапії при онкологічних захворюваннях (відповідно до офіційних показань).

Перед початком лікування лікар обов'язково оцінює рівень кальцію, функцію нирок, забезпеченість вітаміном D та загальний ризик переломів.

Чи означає це, що Prolia краща за Aclasta?

Ні.

І Prolia, і Aclasta є високоефективними препаратами з великою доказовою базою.

Вибір між ними залежить від багатьох факторів:

• віку пацієнта;
• ризику переломів;
• функції нирок;
• супутніх захворювань;
• попереднього лікування;
• індивідуальної переносимості.

У сучасній практиці ці препарати не конкурують між собою, а займають різні місця в алгоритмах лікування.

Forsteo — препарат, який не просто захищає кістку, а допомагає будувати нову

Поява Forsteo (терипаратиду) стала одним із найбільших проривів у лікуванні тяжкого остеопорозу.

До його появи майже всі препарати працювали за одним принципом — вони сповільнювали руйнування кісткової тканини.

Це дозволяло зменшити втрату кісткової маси, але не вирішувало головної проблеми пацієнтів із дуже тяжким остеопорозом.

У багатьох із них кісткова тканина вже була настільки ослабленою, що організму необхідно було не лише припинити її руйнування, а й активно створювати нову кістку.

Саме для цього був створений терипаратид.

Як працює Forsteo?

Терипаратид є синтетичним аналогом активної частини паратиреоїдного гормону (PTH 1–34).

На перший погляд це може здатися дивним.

Адже природний паратиреоїдний гормон при тривалому підвищенні може сприяти втраті кісткової тканини.

Але вчені виявили цікаву закономірність.

Якщо невелику дозу терипаратиду вводити один раз на добу, реакція організму стає зовсім іншою.

Замість активації руйнування кістки починається стимуляція роботи остеобластів — клітин, які відповідають за формування нової кісткової тканини.

У результаті:

• збільшується утворення нової кістки;
• покращується її мікроструктура;
• зростає мінеральна щільність кісток;
• знижується ризик переломів.

Саме тому Forsteo називають анаболічною терапією.

Чому Forsteo настільки відрізняється від Aclasta та Prolia?

Aclasta і Prolia мають одну спільну мету.

Вони:

• уповільнюють руйнування кісткової тканини;
• дозволяють організму зберегти вже наявну кісткову масу.

Forsteo працює зовсім інакше.

Він допомагає організму створювати нову кісткову тканину.

Саме тому міжнародні рекомендації розглядають його як один із найкращих варіантів лікування пацієнтів із дуже високим ризиком переломів.

Кому найчастіше призначають Forsteo?

Лікар може рекомендувати терипаратид пацієнтам:

• після множинних компресійних переломів хребта;
• при дуже низькій мінеральній щільності кісткової тканини;
• якщо попереднє лікування виявилося недостатньо ефективним;
• при дуже високому ризику нових переломів;
• у деяких пацієнтів із глюкокортикоїдним остеопорозом.

Саме для таких пацієнтів анаболічна терапія може бути особливо корисною.

Чому курс лікування Forsteo обмежений?

На відміну від більшості препаратів від остеопорозу, терипаратид не застосовується безперервно протягом багатьох років.

Згідно з офіційними рекомендаціями, загальна тривалість лікування обмежена 24 місяцями протягом життя пацієнта.

Причина полягає в тому, що препарат використовується як етап активного відновлення кісткової тканини, після чого отриманий результат необхідно зберегти.

Саме тому після завершення курсу лікар зазвичай призначає інший препарат — найчастіше Aclasta або Prolia, щоб запобігти повторній втраті кісткової маси.

Такий підхід називають послідовною терапією і сьогодні він є одним із ключових принципів лікування тяжкого остеопорозу.

Evenity — подвійний прорив у лікуванні остеопорозу

Якщо Forsteo став першим препаратом, який стимулював утворення нової кістки, то Evenity (ромосозумаб) зробив ще один крок уперед.

Вчені довго шукали спосіб одночасно:

• активізувати утворення нової кісткової тканини;
• пригнічувати її руйнування.

Саме це вдалося реалізувати при створенні ромосозумабу.

Як працює Evenity?

У кістковій тканині є білок склеростин.

Його основна функція — стримувати активність остеобластів.

Простіше кажучи, він ніби «натискає на гальма», щоб нова кістка не утворювалася занадто активно.

Evenity блокує склеростин.

У результаті:

• остеобласти починають працювати активніше;
• формується більше нової кісткової тканини;
• одночасно зменшується активність остеокластів.

Таким чином, один препарат забезпечує подвійну дію:

✔ стимулює утворення нової кістки;

✔ одночасно сповільнює її руйнування.

Саме цей механізм зробив Evenity одним із найінноваційніших препаратів у сучасній терапії остеопорозу.

Кому призначають Evenity?

Згідно з міжнародними рекомендаціями, Evenity найчастіше застосовується у пацієнтів:

• із дуже високим ризиком переломів;
• після множинних компресійних переломів хребців;
• при значному зниженні мінеральної щільності кісткової тканини;
• якщо необхідно швидко знизити ризик нових переломів.

Курс лікування обмежений 12 місяцями.

Після його завершення також рекомендується перейти на антирезорбтивну терапію (наприклад, бісфосфонати або деносумаб), щоб зберегти досягнутий приріст кісткової маси.

Чи означає це, що Forsteo та Evenity кращі за Aclasta і Prolia?

Не зовсім.

У сучасній медицині ці препарати не конкурують, а доповнюють один одного.

Антирезорбтивні препарати (Aclasta, Prolia) переважно зменшують втрату кісткової тканини.

Анаболічні препарати (Forsteo, Evenity) стимулюють утворення нової кістки і найчастіше застосовуються у пацієнтів із дуже високим ризиком переломів.

Саме тому сучасні міжнародні рекомендації дедалі частіше говорять не про вибір одного «найкращого» препарату, а про правильну послідовність лікування. У певних клінічних ситуаціях лікар може спочатку призначити анаболічну терапію, а після завершення її курсу перейти на антирезорбтивний препарат для збереження досягнутого ефекту.

Як лікарі сьогодні обирають препарат для лікування остеопорозу?

Ще зовсім недавно вважалося, що практично всім пацієнтам достатньо призначити бісфосфонат.

Сьогодні цей підхід значно змінився.

Міжнародні рекомендації дедалі більше орієнтуються не лише на показники денситометрії, а насамперед на індивідуальний ризик переломів. Саме від цього залежить вибір лікування.

Перед початком терапії лікар оцінює:

• результати денситометрії (DEXA);
• наявність попередніх переломів;
• ризик переломів за шкалою FRAX;
• вік пацієнта;
• функцію нирок;
• рівень кальцію та вітаміну D;
• супутні захворювання;
• попередню терапію остеопорозу.

Саме після комплексної оцінки визначається найбільш доцільний препарат.

Порівняння сучасних препаратів

Найбільший прорив останніх років — послідовна терапія

Одним із найважливіших досягнень сучасної остеології стало розуміння того, що найкращих результатів часто вдається досягти не одним препаратом, а правильною послідовністю лікування.

Такий підхід отримав назву послідовної (sequential) терапії.

Наприклад, у пацієнтів із дуже високим ризиком переломів лікування може починатися з анаболічного препарату (Forsteo або Evenity), який активно стимулює утворення нової кісткової тканини.

Після завершення цього етапу лікар призначає антирезорбтивний препарат (Aclasta або Prolia), щоб зберегти досягнуте збільшення кісткової маси та надалі зменшити ризик переломів. Саме така стратегія дедалі частіше рекомендується сучасними міжнародними настановами для пацієнтів із дуже високим ризиком переломів.

Яке лікування можна вважати найкращим?

Пацієнти часто очікують почути назву одного препарату.

Однак сучасна медицина дає іншу відповідь.

Найкращим є не той препарат, який найновіший або найдорожчий, а той, який найбільше підходить конкретному пацієнту.

Наприклад:

• одному пацієнту достатньо щорічної інфузії Aclasta;
• іншому більше підійде Prolia;
• при дуже високому ризику переломів лікар може розглянути початок лікування з Evenity або Forsteo;
• після завершення анаболічної терапії доцільним може бути перехід на антирезорбтивний препарат для закріплення результату.

Саме індивідуальний підхід сьогодні є основою лікування остеопорозу.

Висновок

За останні два десятиліття лікування остеопорозу змінилося кардинально.

Сьогодні лікар має у своєму розпорядженні препарати з різними механізмами дії:

• Aclasta — ефективний представник бісфосфонатів із введенням один раз на рік;
• Prolia — сучасне моноклональне антитіло, яке пригнічує активність остеокластів;
• Forsteo — анаболічний препарат, що стимулює утворення нової кісткової тканини;
• Evenity — інноваційна терапія з подвійним механізмом дії.

Водночас успіх лікування залежить не лише від правильно підібраного препарату.

Важливими залишаються:

• достатнє надходження кальцію та вітаміну D;
• регулярна фізична активність;
• профілактика падінь;
• відмова від куріння;
• обмеження надмірного вживання алкоголю;
• регулярний контроль у лікаря та виконання рекомендованих обстежень.

Саме комплексний підхід дозволяє не лише підвищити мінеральну щільність кісткової тканини, а й найголовніше — зменшити ризик переломів і зберегти активність та незалежність людини на довгі роки.

Використані міжнародні джерела

• European Medicines Agency (EMA) — https://www.ema.europa.eu/
• International Osteoporosis Foundation (IOF) — https://www.osteoporosis.foundation/
• American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) — https://www.asbmr.org/
• Сучасні рекомендації щодо послідовної терапії остеопорозу та застосування анаболічних препаратів.