Почему лечение остеопороза сегодня уже не ограничивается кальцием и витамином D

Еще несколько десятилетий назад лечение остеопороза в большинстве случаев ограничивалось рекомендациями по приему кальция, витамина D и изменению образа жизни. Такие меры и сегодня остаются важной частью профилактики, однако современная медицина доказала, что пациентам с высоким риском переломов этого часто недостаточно.

Остеопороз – это хроническое заболевание, при котором костная ткань постепенно теряет свою плотность и прочность. Поэтому даже незначительное падение или обычная физическая нагрузка могут привести к перелому. Чаще страдают позвонки, шейка бедренной кости и кости предплечья.

По данным International Osteoporosis Foundation (IOF), каждая третья женщина и примерно каждый пятый мужчина после 50 лет хотя бы раз в жизни перенесут остеопоротический перелом. Именно переломы являются главной причиной потери самостоятельности, инвалидности и ухудшения качества жизни у пожилых людей.

Особую опасность представляет перелом шейки бедренной кости. После такого повреждения многим пациентам требуется оперативное лечение, длительная реабилитация, а часть уже не возвращается к привычному образу жизни. Именно поэтому современные международные рекомендации отмечают: главная цель лечения остеопороза. не просто повысить минеральную плотность костей, а максимально снизить риск будущих переломов.

Почему врачи больше не назначают всем одинаковое лечение

Еще десять-пятнадцать лет назад выбор препаратов был значительно меньше. В большинстве случаев использовались бисфосфонаты, помогавшие замедлить разрушение костной ткани.

Сегодня ситуация кардинально поменялась.

Благодаря развитию клинических исследований стало понятно, что разные пациенты имеют разный уровень риска переломов, разные сопутствующие заболевания и разные механизмы потери костной массы.

Именно поэтому современное лечение стало персонализированным.

Перед выбором препарата врач учитывает:

• возраст пациента;
• пол;
• результаты денситометрии (DEXA);
• наличие переломов в прошлом;
• риск переломов по шкале FRAX;
• функцию почек;
• уровень кальция и витамина D;
• сопутствующие заболевания;
• предварительное лечение остеопороза.

После этого подбирается препарат, наиболее отвечающий конкретной клинической ситуации.

Четыре современных направления лечения остеопороза

Сегодня международные клинические рекомендации чаще всего рассматривают четыре большие группы препаратов, каждая из которых работает по-разному.

1. Бисфосфонаты

Представитель:

Aclasta (золедроновая кислота)

Эти препараты замедляют разрушение костной ткани путем угнетения активности остеокластов.

Именно бисфосфонаты остаются одними из наиболее изученных препаратов для лечения остеопороза.

2. Моноклональные антитела

Представитель:

Prolia (деносумаб)

Деносумаб блокирует белок RANKL, без которого остеокласты не могут нормально функционировать.

В результате разрушение костной ткани значительно замедляется.

3. Анаболическая терапия

Представитель:

Forsteo (террипаратид)

В отличие от большинства других препаратов, террипаратид не только замедляет потерю костной массы, но и стимулирует образование новой кости.

Поэтому его часто назначают пациентам с очень высоким риском переломов или после множественных компрессионных переломов позвоночника.

4. Двойной механизм действия

Представитель:

Evenity (ромосозумаб)

Этот препарат сочетает два эффекта:

• стимулирует образование новой костной ткани;
• одновременно угнетает ее разрушение.

Именно поэтому Evenity сегодня считается одним из самых инновационных препаратов для лечения тяжелого остеопороза.

Почему не существует универсально лучшего препарата

Один из самых распространенных вопросов пациентов:

«Какой препарат самый лучший?»

По сути универсального ответа не существует.

Препарат, идеально подходящий одному пациенту, может быть менее эффективным или даже противопоказан другим.

Например:

• при тяжелом нарушении функции почек врач может избегать применения отдельных бисфосфонатов;
• после множественных переломов может рассматриваться анаболическая терапия;
• после завершения курса анаболического лечения обычно необходим переход на антирезорбтивный препарат для сохранения достигнутого результата;
• При умеренном риске переломов лечение может начинаться с препаратов первой линии.

Именно поэтому современные международные рекомендации не определяют один «лучший» препарат, а помогают врачу выбрать оптимальную терапию в зависимости от клинической ситуации.

Aclasta - препарат, изменивший подход к лечению остеопороза

Действующее вещество препарата Aclasta — золедроновая кислота.

Она принадлежит к группе бисфосфонатов — лекарственных средств, уже более 20 лет остающихся основой лечения остеопороза во всем мире.

Однако именно золедроновая кислота стала одним из самых больших прорывов среди препаратов этого класса.

Причина очень проста.

Большинство ранних бисфосфонатов пациентам приходилось принимать:

• ежедневно;
• один раз в неделю;
• или один раз в месяц.

При этом существовали достаточно строгие правила:

• принимать натощак;
• запивать только водой;
• нельзя было ложиться примерно 30 минут после приема;
• нельзя было сразу завтракать.

Поэтому многие пациенты прекращали лечение уже в течение первого года.

Именно поэтому появление Aclasta, которая вводится только один раз в год, явилась важным изменением в лечении остеопороза.

Для многих пациентов это означало более простой способ лечения и лучшую приверженность терапии.

Как работает Aclasta?

В норме в организме человека постоянно происходит перестройка костной ткани.

Одни клетки разрушают старую кость.

Остальные одновременно строят новую.

Этот процесс называется ремоделированием костной ткани.

При остеопорозе баланс нарушается.

Остеокласты начинают работать слишком активно.

В результате:

• кость становится тоньше;
• снижается ее плотность;
• возрастает риск переломов.

Именно здесь начинает работать золедроновая кислота.

Она скапливается в костной ткани и подавляет активность остеокластов.

В результате:

✔ разрушение кости значительно замедляется;

✔ костная ткань постепенно укрепляется;

✔ увеличивается минеральная плотность костей;

✔ значительно уменьшается риск переломов.

Именно поэтому Aclasta сегодня входит практически во все международные рекомендации по лечению остеопороза.

Почему одна инфузия работает почти круглый год?

Этот вопрос пациенты задают очень часто.

В отличие от большинства лекарственных препаратов, золедроновая кислота практически сразу после введения связывается с поверхностью костной ткани.

После этого она постепенно высвобождается именно в тех местах, где активно работают остеокласты.

Именно благодаря этому лечебный эффект сохраняется очень долго.

Фактически одна инфузия обеспечивает угнетение чрезмерного разрушения костной ткани примерно на год.

Именно поэтому повторное введение при остеопорозе обычно проводят через 12 месяцев.

Насколько эффективна Aclasta?

Эффективность золедроновой кислоты подтверждена самыми крупными международными клиническими исследованиями.

Самым известным из них стала программа HORIZON.

В ней участвовали тысячи пациентов с разными формами остеопороза.

Именно после этих исследований золедроновая кислота стала одним из наиболее рекомендованных препаратов в мире.

Было показано, что лечение позволяет значительно:

• снизить риск компрессионных переломов позвонков;
• уменьшить риск перелома шейки бедренной кости;
• снизить риск других переломов;
• повысить минеральную плотность костной ткани.

Кроме того, отдельные исследования показали, что введение золедроновой кислоты после оперативного лечения перелома шейки бедренной кости помогает снизить риск повторных переломов и улучшает долгосрочные результаты лечения.

Именно поэтому многие международные клинические рекомендации советуют не откладывать начало антиостеопоротической терапии после перенесенного перелома.

Кому чаще всего назначают Aclasta?

Чаще препарат применяется:

• женщинам после менопаузы;
• мужчинам с подтвержденным остеопорозом;
• пациентам после перелома шейки бедренной кости;
• людям, длительно принимающим глюкокортикостероиды;
• пациентам с высоким риском предстоящих переломов.

Перед назначением лечения врач оценивает:

• результаты денситометрии;
• риск переломов по шкале FRAX;
• функцию почек;
• уровень кальция;
• уровень витамина D;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Именно индивидуальная оценка позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

Значит ли это, что Aclasta является лучшим препаратом?

Нет.

Именно здесь современная медицина сделала еще один большой шаг вперед.

Врачи поняли, что даже очень эффективное угнетение разрушения костной ткани недостаточно для всех пациентов.

У людей с очень высоким риском переломов, особенно после множественных компрессионных переломов позвоночника, возникла необходимость не только остановить потерю костной массы, но и стимулировать образование новой кости.

Именно поэтому появились препараты нового поколения. Forsteo да Evenity, а также биологическая терапия Prolia, о которых мы подробно поговорим в следующей главе.

Prolia – биологический препарат, который дважды в год защищает кости от разрушения

Если Aclasta стала одним из главных представителей бисфосфонатов, то появление Prolia (деносумаб) открыла совсем другое направление лечения остеопороза.

Это уже не классическое лекарственное средство.

Prolia относится к биологической терапии.

Ее действующее вещество. деносумаб — моноклональное антитело, созданное с помощью современных биотехнологий.

Препарат работает совсем иначе, чем золедроновая кислота.

Как работает Prolia?

Для того чтобы костная ткань разрушалась, организму необходимо постоянно образовывать специальные клетки. остеокласты.

Их развитие контролирует белок RANKL.

Именно он подает сигнал:

«Нужно создать новые остеокласты.»

Деносумаб почти полностью связывает этот белок.

В результате:

• образуется гораздо меньше остеокластов;
• разрушение костной ткани резко замедляется;
• увеличивается минеральная плотность костей;
• значительно уменьшается риск переломов.

Таким образом, хотя и Aclasta, и Prolia принадлежат к антирезорбтивной терапии, они достигают этого разными механизмами.

Почему Prolia стала одним из популярнейших препаратов мира?

После появления деносумаба были проведены масштабные международные исследования.

Самым известным стало исследование Freedom, в котором участвовали тысячи женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Результаты показали, что регулярное применение препарата:

• значительно снижает риск переломов позвонков;
• уменьшает риск перелома шейки бедренной кости;
• снижает частоту других остеопоротических переломов;
• постепенно повышает минеральную плотность костной ткани даже при продолжительном лечении.

Именно после этого Prolia быстро вошла в международные рекомендации как один из основных препаратов для лечения остеопороза.

Чем Prolia отличается от Aclasta?

На первый взгляд, эти препараты очень похожи.

Оба:

• уменьшают риск переломов;
• повышают плотность костной ткани;
• вводятся всего несколько раз в год.

Но между ними существуют принципиальные отличия.

Именно последняя особенность имеет очень большое клиническое значение.

Почему нельзя просто прекратить лечение Prolia?

Это одна из важнейших особенностей деносумаба.

После введения препарата его действие постепенно слабеет.

Если после очередной инъекции лечение резко прекратить без дальнейшей терапии, активность остеокластов быстро восстановится.

У некоторых пациентов это приводит к:

• быстрой потери костной массы;
• снижение минеральной плотности костей;
• повышение риска множественных компрессионных переломов позвонков.

Именно поэтому современные международные рекомендации подчеркивают:

После прекращения лечения Prolia необходимо заранее спланировать дальнейшую антирезорбтивную терапию.

Чаще всего после деносумаба врач назначает один из бисфосфонатов, например, золедроновую кислоту, чтобы помочь сохранить достигнутый результат.

Кому чаще всего назначают Prolia?

Врач может рассмотреть применение деносумаба у пациентов:

• с постменопаузальным остеопорозом;
• с остеопорозом у мужчин;
• при высоком риске переломов;
• когда лечение бисфосфонатами недостаточно эффективно или противопоказано;
• при потере костной массы, связанной с некоторыми видами гормональной терапии при онкологических заболеваниях (в соответствии с официальными показаниями).

Перед началом лечения врач обязательно оценивает уровень кальция, функцию почек, обеспеченность витамином D и риск переломов.

Значит ли это, что Prolia лучше Aclasta?

Нет.

И Prolia и Aclasta являются высокоэффективными препаратами с большой доказательной базой.

Выбор между ними зависит от многих факторов:

• возрасте пациента;
• риска переломов;
• функции почек;
• сопутствующих заболеваний;
• предварительного лечения;
• индивидуальной переносимости.

В современной практике эти препараты не конкурируют между собой, а занимают разные места в алгоритмах лечения.

Forsteo – препарат, который не просто защищает кость, а помогает строить новую

Появление Forsteo (террипаратид) стала одним из самых больших прорывов в лечении тяжелого остеопороза.

До его появления почти все препараты работали по одному принципу – они замедляли разрушение костной ткани.

Это позволяло снизить потерю костной массы, но не решало главной проблемы пациентов с очень тяжелым остеопорозом.

У многих из них костная ткань уже была настолько ослаблена, что организму необходимо было не только прекратить ее разрушение, но и активно создавать новую кость.

Именно для этого был создан террипаратид.

Как работает Forsteo?

Терипаратид является синтетическим аналогом активной части паратиреоидного гормона (PTH 1-34).

На первый взгляд это может показаться странным.

Ведь природный паратиреоидный гормон при длительном повышении может способствовать потере костной ткани.

Но учёные проявили интересную закономерность.

Если небольшую дозу террипаратида вводить один раз в сутки, реакция организма становится совсем другой.

Вместо активации разрушения кости начинается стимуляция работы остеобластов – клеток, отвечающих за формирование новой костной ткани.

В результате:

• увеличивается образование новой кости;
• улучшается ее микроструктура;
• растет минеральная плотность костей;
• снижается риск переломов.

Именно поэтому Forsteo называют анаболической терапией.

Почему Forsteo так отличается от Aclasta и Prolia?

Aclasta и Prolia имеют одну общую цель.

Они:

• замедляют разрушение костной ткани;
• позволяют организму сохранить уже имеющуюся костную массу.

Forsteo работает совсем по-иному.

Он помогает организму создавать новую костную ткань.

Поэтому международные рекомендации рассматривают его как один из лучших вариантов лечения пациентов с очень высоким риском переломов.

Кому чаще всего назначают Forsteo?

Врач может рекомендовать террипаратид пациентам:

• после множественных компрессионных переломов позвоночника;
• при очень низкой минеральной плотности костной ткани;
• если предварительное лечение оказалось недостаточно эффективным;
• при очень высоком риске новых переломов;
• у некоторых пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом.

Именно для таких пациентов анаболическая терапия может быть особенно полезна.

Почему курс лечения Forsteo ограничен?

В отличие от большинства препаратов от остеопороза, террипаратид не применяется непрерывно в течение многих лет.

Согласно официальным рекомендациям, общая продолжительность лечения ограничена 24 месяцами в течение жизни пациента.

Причина состоит в том, что препарат используется как этап активного восстановления костной ткани, после чего полученный результат следует сохранить.

Именно поэтому после завершения курса врач обычно назначает другой препарат — чаще всего Aclasta или Prolia, чтобы предотвратить повторную потерю костной массы.

Такой подход называют последовательной терапией и сегодня он является одним из ключевых принципов лечения тяжелого остеопороза.

Evenity – двойной прорыв в лечении остеопороза

Если Forsteo стал первым препаратом, стимулировавшим образование новой кости, то Evenity (ромосозумаб) сделал еще один шаг вперед.

Ученые долго искали способ одновременно:

• активизировать образование новой костной ткани;
• угнетать ее разрушение.

Именно это удалось реализовать при создании ромосозумаба.

Как работает Evenity?

В костной ткани есть белок склеростин.

Его основная функция – сдерживать активность остеобластов.

Проще говоря, он вроде бы «нажимает на тормоза», чтобы новая кость не образовывалась слишком активно.

Evenity блокирует склеростин.

В результате:

• остеобласты начинают работать активнее;
• формируется больше новой костной ткани;
• одновременно уменьшается активность остеокластов.

Таким образом, один препарат обеспечивает двойное действие:

✔ стимулирует образование новой кости;

✔ одновременно замедляет ее разрушение.

Именно этот механизм сделал Evenity одним из самых инновационных препаратов в современной терапии остеопороза.

Кому назначают Evenity?

Согласно международным рекомендациям, Evenity чаще всего применяется у пациентов:

• с очень высоким риском переломов;
• после множественных компрессионных переломов позвонков;
• при значительном понижении минеральной плотности костной ткани;
• если нужно скоро понизить риск новейших переломов.

Курс лечения ограничен 12 месяцами.

После его завершения также рекомендуется перейти на антирезорбтивную терапию (например бисфосфонаты или деносумаб), чтобы сохранить достигнутый прирост костной массы.

Значит ли это, что Forsteo и Evenity лучше Aclasta и Prolia?

Не совсем.

В современной медицине эти препараты не конкурируют, а дополняют друг друга.

Антирезорбтивные препараты (Aclasta, Prolia) преимущественно уменьшают потерю костной ткани.

Анаболические препараты (Forsteo, Evenity) стимулируют образование новой кости и чаще всего применяются у пациентов с очень высоким риском переломов.

Именно поэтому современные международные рекомендации все чаще говорят не о выборе одного «лучшего» препарата, а о правильную последовательность лечения. В некоторых клинических ситуациях врач может сначала назначить анаболическую терапию, а после завершения ее курса перейти на антирезорбтивный препарат для сохранения достигнутого эффекта.

Как врачи выбирают препарат для лечения остеопороза?

Еще совсем недавно считалось, что практически всем пациентам достаточно назначить бисфосфонат.

Сегодня этот подход значительно изменился.

Международные рекомендации все больше ориентируются не только на показатели денситометрии, но в первую очередь индивидуальный риск переломов. Именно от этого зависит выбор лечения.

Перед началом терапии врач оценивает:

• результаты денситометрии (DEXA);
• наличие предварительных переломов;
• риск переломов по шкале FRAX;
• возраст пациента;
• функцию почек;
• уровень кальция и витамина D;
• сопутствующие заболевания;
• предварительную терапию остеопороза.

Именно после комплексной оценки определяется наиболее подходящий препарат.

Сравнение современных препаратов

Наибольший прорыв последних лет – последовательная терапия.

Одним из важнейших достижений современной остеологии стало понимание того, что лучших результатов часто удается достичь не одним препаратом, а правильной последовательностью лечения.

Такой подход получил название последовательной (sequential) терапии.

Например, у пациентов с очень высоким риском переломов лечение может начинаться с анаболического препарата (Forsteo или Evenity), который активно стимулирует образование новой костной ткани.

После завершения этого этапа врач назначает антирезорбтивный препарат (Aclasta или Prolia), чтобы сохранить достигнутое увеличение костной массы и в дальнейшем уменьшить риск переломов. Именно такая стратегия все чаще рекомендуется современными международными установками для пациентов с очень высоким риском переломов.

Какое лечение можно считать самым лучшим?

Пациенты часто ожидают услышать название одного препарата.

Однако современная медицина дает другой ответ.

Лучший не тот препарат, который самый новый или самый дорогой, а тот, который наиболее подходит конкретному пациенту.

Например:

• одному пациенту достаточно ежегодной инфузии Aclasta;
• другому больше подойдет Prolia;
• при очень высоком риске переломов врач может рассмотреть начало лечения с Evenity или Forsteo;
• после завершения анаболической терапии предпочтительным может быть переход на антирезорбтивный препарат для закрепления результата.

Именно индивидуальный подход сегодня является основой лечения остеопороза.

Вывод

За последние два десятилетия лечение остеопороза изменилось кардинально.

Сегодня врач располагает препаратами с различными механизмами действия:

• Aclasta - эффективный представитель бисфосфонатов с введением один раз в год;
• Prolia - современное моноклональное антитело, подавляющее активность остеокластов;
• Forsteo - анаболический препарат, стимулирующий образование новой костной ткани;
• Evenity - Инновационная терапия с двойным механизмом действия.

В то же время успех лечения зависит не только от правильно подобранного препарата.

Важными остаются:

• достаточное поступление кальция и витамина D;
• регулярная физическая активность;
• профилактика падений;
• отказ от курения;
• ограничение чрезмерного употребления алкоголя;
• регулярный контроль у врача и выполнение рекомендуемых обследований.

Именно комплексный подход позволяет не только повысить минеральную плотность костной ткани, но и самое главное. уменьшить риск переломов и сохранить активность и независимость человека на долгие годы.

Использованные международные источники

• Европейские медицинские агентства (EMA) — https://www.ema.europa.eu/
• International Osteoporosis Foundation (IOF) — https://www.osteoporosis.foundation/
• American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) — https://www.asbmr.org/
• Современные рекомендации по последовательной терапии остеопороза и применению анаболических препаратов.