Rituximab при миастении

Обоснование исследования 
Миастения gravis (MG) – это аутоиммунное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью вследствие нарушения нервно-мышечной передачи. Ритусимаб все чаще применяется в лечении MG, однако его эффективность, оптимальные дозировки и наиболее подходящие категории пациентов остаются недостаточно ясными. Именно поэтому важно обобщить достоверные данные, чтобы определить его место в терапевтической схеме лечения MG.

Цель работы 
Оценить:
- действие Ритусимаб (включая биосимиляры) у взрослых пациентов с MG;
- пользу и возможный вред при различных группах пациентов и стратегиях лечения – это поможет принимать решения в клинической практике и для выработки политик здравоохранения.

Методы поиска 
Авторы изучили базы CENTRAL, MEDLINE, Embase, а также реестры Clinicaltrials.gov и Всемирной организации здравоохранения до ноября 2024 года.

Критерии отбора исследований 
Включены рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) или квази-РКИ среди лиц ≥ 16 лет с любой формой MG (все подтипы и тяжесть). Сравнивались Ритусимаб в любых дозах с плацебо, отсутствием лечения или альтернативной терапией. Исключались кластерные РКИ, нерегулируемые исследования, ранее лечившиеся Ритусимаб пациенты и ювенильная MG (до 16 лет).

Измеряемые результаты 
Ключевые параметры:
- улучшение тяжести симптомов (QMG) и функциональности в повседневной жизни (MG-ADL);
- понижение необходимости в стероидной терапии и предотвращение обострений, требующих экстренного вмешательства;
- серьезные нежелательные действия (СНБ) при длительном наблюдении (> 9 месяцев).

Дополнительные характеристики: MGC, качество жизни, госпитализации, титры антител на разных временных шагах (коротком до 2 мес, среднем 2–9 мес, долгосрочном > 9 мес).

Оценка рисков и аналитика 
Риски смещения оценивались с помощью инструмента RoB 1, а синтез результатов посредством мета-анализа (случайные эффекты, MD, RR, CI 95 %). Использовалась оценка GRADE для надежности данных. Проводились чувствительные анализы (модель фиксированных эффектов, расчет OR).

Включенные исследования 
Всего два РКИ (99 участников): одно в Европе, второе в Северной Америке, оба опубликованы в 2022 г.
- одно исследование применяло низкие дозы Rituximab у пациентов с недавно возникшим или начинающимся генерализованным MG;
- Второе – высокие повторяющиеся дозы как дополнительную терапию.

Результаты 
- Симптомы и функциональность (более 9 мес): неясно, насколько Ритусимаб уменьшает тяжесть по шкале QMG (MD = −1,62, 95 % CI от −3,53 до +0,29) и MG-ADL (MD = −1,16, CI от −2,48 до +0,16); подтверждения очень низкой достоверности.
- Стероидозависимость (более 9 мес): фактически отсутствует эффект (RR = 1,00, CI 0,92–1,09), подтверждения низкой достоверности.
- Рецидивы, требующие экстренной терапии: существенное понижение — 220 против 490 случаев на 1000 пациентов, RR = 0,45 (CI 0,26–0,78), подтверждения умеренной достоверности.
- серьезные нежелательные события: потенциальное снижение (RR = 0,81, CI 0,47–1,41), но с очень низкой надёжностью доказательств.

Ограничения исследования 
- только два испытания с разными подходами к лечению (низкая доза при начале vs. высокая доза как добавка);
- основное внимание - MG с антителами к ацетилхолиновому рецептору;
- различия в стероидной терапии между группами;
- высокая неточность данных, широкие доверительные интервалы;
- не все формы MG рассмотрены.

Выводы авторов 
- Эффекты Ритусимаб тяжесть симптомов и функциональность при длительном применении остаются неопределёнными;
- Стероидозависимость практически не изменяется, но Ритусимаб , вероятно, существенно снижает число обострений, требующих экстренной терапии;
- недостаточно данных по безопасности (СНБ);
- Требуются дополнительные исследования с различными дозировками и группами пациентов для уточнения роли B-клеточной терапии.